C-26, r. 204 - Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des membres de l’Ordre professionnel de la physiothérapie du Québec

Texte complet
ANNEXE I
(a. 4)
Renseignements additionnels relatifs à la demande de conciliation
Je, soussigné(e) ___________________________________________________________ déclare que:
(nom et adresse du client)
1. _______________________________________________________________________________
(nom et adresse du membre)
me réclame la somme de ___________________________________ $ pour des services professionnels rendus entre le ______________ et le _______________ comme en fait foi
(date) (date)
le compte dont copie est annexée à la présente.
2. Je conteste ce compte pour le(s) motif(s) suivant(s):



3. Je reconnais devoir la somme de _______________ $ relativement aux services professionnels mentionnés dans ce compte.
4. a) Je n’ai pas payé ce compte.
ou
b) J’ai payé ce compte en entier.
ou
c) J’ai payé ce compte jusqu’à concurrence de la somme de ___________ $.
5. Je demande la conciliation du syndic en vertu du Règlement sur la procédure de conciliation et d’arbitrage des comptes des membres de l’Ordre professionnel de la physiothérapie du Québec (chapitre C-26, r. 204).
Et j’ai signé le ___________________________________________
(date)
______________________________________________________
(signature du client)
Décision 2009-05-04, Ann. I.